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おはようございます。

2代目ガンちゃん先生です

昨日も
大学で、よる9時過ぎるまで
肝臓癌の治療でした(汗)

“Patient based Medicine”
患者中心の医療
行われるには、

患者側も医療に対する態度を
改めていく必要があります


一昔前の医療は・・
お医者様の時代でしたので、

巡り合った医者が言う事、
する事が全ての様な時代がありました

それから
次第に、
Evidence=根拠を基にした医療が
中心となりましたが、

結局は、患者側としては
巡り合った医師の考えに
どうしても依存して
医療が決定されてしまいます


近年になり、
セカンドオピニオンなどの
より客観的な意見を
患者側も求める流れが
出てきましたので、

少しずつ、患者の意思に
沿った医療になりつつありますが、
やっぱりまだまだです。


Patient based Medicine患者中心の医療では、

患者の意思が第一ですので、
患者側がどのような医療を受けたいのか
という意思がとても大切になります


また、自分自身で
医師を選ぶということも
必要になってきます


医師を選ぶ際には、
それぞれの病院で、
行っている治療・
治療成績など客観的な情報を
提示しておく必要が
あります


今の日本の医療体制は
全ての患者さんに医療が受けられる
素晴らしい医療体制なのですが・・・


どの病院でも
保険診療内の治療ができてしまいます
上手、下手に限らず
治療を行うことが出来てしまいます


ですので、
最初に診断を受けた病院が
その病気の治療が
それほど上手ではない場合が
あります


そうなると、
良い医療が受けられません


この点は、現代医療の
大きな問題点だと思います

患者側で
しっかりと医師、医療を選ぶ
姿勢も必ず必要なのです


ちなみに、
海外では・・
癌などの決まった疾患の治療は、
限られた大きな施設しか
治療が出来ません。

ですので、治療レベルのばらつきは
それほどでません。

日本の医療はとても優れていますが、
いくつかの問題点もあるのです

Patient based Medicineにおける
患者側の心得というものも
あるのかもしれません


今日は
岩本内科医院で
外来と、2例の肝臓癌の治療です

ガンばりますか!

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おはようございます。

2代目ガンちゃん先生です
今週もはじめまりましたね


いま、多くの日本、世界の医師が
患っている病気が
あります・・


というと、
批判されるかも
しれませんが・・・・

それは、、、
比較試験病です

Evidence based Medicine
広まり、現代の医療の基本指針と
なっていることを
書きましたが・・

そのEvidence=根拠
作るのが、臨床試験です

信頼度の高い臨床試験を
行うには、
比較試験が必要である事は
以前の記事で述べました

・・・・
より高い評価を受けるためには
無治療と比較したり、
既存の標準治療と比較して、
結果として、
勝つ必要があります。


この、無治療や既存の治療との
比較試験は
試験として妥当な気がしますが・・・


患者さんの側に立ってみると
妥当でないことが
見えてきます


sweden sky
Swedenの夕日

例えば・・・

進行肝細胞癌の
標準治療は
ネクサバールです

無治療の患者さんに
比べて、
2-3ヶ月
生存を延ばしたという
比較試験の結果、

標準治療となりました

他の治療法は
このネクサバールよりも
命を延ばすことを
示さないといけません

ですので、
例えば、
動注化学療法とネクサバールの比較、
ネクサバールと他の薬剤の比較など

様々な比較試験が
現在、行われています

これらの試験も
非常に重要なのは
分かるのですが・・・

患者さん側からすれば、
ネクサバールと比較するという事自体、
医師側の都合とも言えると思います


患者さん側の意見とすれば、
ネクサバールでも、
動注化学療法でも、
放射線療法でも、
門脈動脈同時塞栓療法でも、、


なんでも、組み合わせて
結果、長生きできれば
良いことです


しかし、
この様になんでもありの
臨床研究は
デザインが悪いという事で
評価されにくいのが現状です・・・


特に、
良い医学雑誌に評価されるためには、
海外の権威が
納得する研究デザインである必要があるので
・・・
この様な臨床研究は
ほとんどなされていません

ですので、
比較試験病にかかってしまい、

日本ではなかなか進まない
比較試験を
ばらばらと各施設で行い
結果、


海外から遅れを
とってしまいます


・・・
ですので、
ある意味、開き直ってしまって

ネクサバールも含めて
なんでもありで、
前向きの単群(比較はせずに)で
500例でも
1000例でも
患者数を集めて、


海外の医師が
びっくりするくらいの
生存延長効果を
示してしまえば
いいのです



日本の肝臓癌の患者さんは
質の高い集学的な医療で
これだけ長生きできるんだと
示して


海外の肝臓癌の患者さんが
日本にこぞって、
治療を受けに来るぐらいに
してしまえば
良いと思うのです


それが、
これからの時代の臨床試験のありかたかもしれません

Patient based Medicine 患者を基にした医療
における
臨床試験のあり方です


日本は昔から
欧米に影響をされやすく、

欧米の方が優れていると思いがちな
傾向があります

もちろんそういう面もありますが、
日本独自の素晴らしい良さも
たくさんあります

それを大切にして、
本当に良い医療が
困っている患者さんに
提供されるように
なるといいのですが・・・

偉そうに
大きな事を書きましたが、
謙虚な気持ちを忘れずに、
目の前の患者さんを心から大切に、

今週もガンばりますか・・!

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おはようございます!
2代目ガンちゃん先生です

先週からPBM
患者中心の医療に
ついて書き始めましたが・・

思った以上に
反響があって・・
ちょっと嬉しいです♪

現代医療の基本指針
EBM
根拠に基づく医療について

もう少し説明して下さいという
コメントを
頂きましたので・・

EBMのご説明
と言っても、
うっとおしくならない程度に・・(汗)

以下の図が
EBM 根拠に基づく医療で
必要とされる
Evidence 根拠を作成するための
ピラミッドです


EBMのピラミッド EBMのピラミッド

もっとも信頼度の高い根拠が
メタアナリシスと呼ばれる
複数の大規模比較試験を
横断的に解析したもの

・・・これは初代ガンちゃん先生が
とても嫌いだった単語ですが・・(笑)

次に信頼度の高い根拠が
医師、患者もどういう治療が
なされたか分からない様な形の比較試験
二重盲検比較試験

その次は
前向き比較試験

その次は
後ろ向き比較試験

その次は
後ろ向きのデータ解析

最後に
熟練した医師の
意見、アイデア


になります

このピラミッドに沿って
信頼度の高いとされる
医療が
標準的治療として
ガイドラインにのっていきます


EBMについて
詳しく調べてみると・・・

EBMでも
根拠だけでなく、
医療者の臨床経験
患者の価値観・何を医療に期待するか・・

総合的に組み合わせて
最終的に判断し、
医療を提供しましょう・・

という風に
書いているのですが・・・

EBMの3要素
EBMの3要素

Evidenceだけが
先走り・・

現代の医療は・・
下の図のように・・
患者の価値観、
何を医療に期待するか
などが
軽視されている傾向がある
のかもしれません


EBMの現状とPBM現代のEBMと提唱するPBM

Patient based Medicine(PBM)では
Evidence・医師の経験も
重視しながら・・・

最も大切なのは
患者の
価値観と
何を医療に期待するのか・・

です

さて、今週は
肝臓癌の治療が
いっぱい入ってます

気合を入れて
ガンばりますか・・・

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おはようございます。

2代目ガンちゃん先生です

今週は
大学の血管造影治療グループの
飲み会がありました

ほとんど飲めない僕は
ちょっと飲まされるだけで
ヘロヘロになっちゃうのですが・・・
楽しい時間でした

やっぱり、
同じ志を持つ仲間は
いい!!


初代ガンちゃん先生は
かなり飲める人だったのですが・・
そこは遺伝しなかったみたいです(笑)

さて、マイブームの
PBMです(笑)

山口院長先生にもご賛同頂けて
嬉しい限りです♪

という事で
EBMの功罪の続き・・パート2です
(うんざりしてませんか??)

EBMは
根拠に基づく医療で
現代医療の基本指針です

簡単に言うと
この治療で何%
命が延びますという情報に
基づいて
標準的治療を
作りましょうという考えです

とても大切な考えですが・・

Evidence=根拠づくりが
先走りすぎている
傾向があります



医学教育において
EBMに基づいた医療のみ
教えられてしまうので


医学生が医者になった後に
Evidenceしか
頼りにしない医者が
増えてしまう傾向があります


つまり・・・
この癌の
このステージ(進行度)なら
この治療

それ以外は、
認めない・・・

という

ガイドライン重視の
医療です


ガイドラインに沿った治療は
とても大切ですので
全く否定はしてません

が・・

治療の底上げにはなりますが、、
更なる予後延長には
繋がらない事もあることを
知る必要があります


それに・・
Evidenceも
日々作られる、変わりうるもの


今日の標準治療が
本当は
本当に患者様に寄与する治療なのか?
という疑問を持ちながら
医療を提供しなければなりません

これは、
医学教育の問題かもしれません

まだまだ修行中の身の僕が言う事では
ないのは重々承知なのですが・・・


“医の心”
教える教育が
成されていない現状があるのです・・・

ですので・・
これからの時代は

“EBM”

“医の心”
あわせ持った

PBM
Patient based Medicine
なのです・・・

・・・・・調子に乗って言い過ぎました・・・すみません

今日も
肝臓癌の血管造影治療がありました
・・一本の腫瘍動脈に
挿入する事が出来ませんでした・・

非常に悔しいです
まだまだ未熟です

次こそは必ず治療してやると
今日は反省してました

来週もう一度
その患者様の治療を
やらせてもらうので、

その時には絶対治療してやろうと
思ってます

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natu sora 夏空 ・・夕日

おはようございます!
2代目ガンちゃん先生です

台風15号
みなさま、大丈夫でしたか?

岩本内科医院は
福岡県、北九州市にありますので
かなり激しい雨、風
でした


病院の車庫の屋根が
一部破損です(涙)

yane  悲しいです(涙)

でも、職員も
患者様も事故もなく
過ぎましたので
一安心です

病院の建物も25年になりますが
全く問題ありませんでした



昨日は、
20センチを超える
巨大肝細胞癌の血管造影治療を行いました
だいぶ薬剤が貯留してきましたので
効果が期待できると思います・・


今日は
先日のPatient based Medicineの続き・・・

本日は
Evidence based Medicine (EBM)の功罪について

EBMは医療を根拠に基づいて
行いましょう
提供しましょう

という
現代医療の基本指針です

EBMのおかげで、
標準治療や
ガイドラインが作られ
安心できる医療が患者様に提供されます


しかし、EBMにもたくさんの問題点があります

まず・・・
EBMのE,
Evidence根拠という
意味ですが、
この根拠を作るためには
臨床試験、治験、臨床研究が必要となります


その根拠にも
信頼度というものがあり、

最も信頼の高い根拠の作成には
大規模な臨床試験、研究が必要です

それには、時間も費用もかかります

時間と費用・・
これだけで、行う事が出来る施設、企業が限定されます
利益が絡むと
いま問題にもなっている不正なども産まれてきます

また、
今、最も信頼度の高い臨床試験とされているのが、
未治療群、既存の治療群との大規模比較試験です

これが日本では行いにくいという現状があります
・・(日本でも大規模比較試験を行っている優秀な施設、グループもあるのですが)

この点は日本の保険制度と大きく関わります

日本では国民皆保険制度であり、
全ての患者様に一律に治療が受けられます


海外では、皆保険制度でない国がほとんどですので
治療が受けられる人と受けられない人がいます

受けられない人が治療を受けたい場合は、
臨床試験に登録する事で受ける事ができます


ですので、海外では
未治療群への登録も日本に比べると比較的速やかに行う事ができ
信頼度の高い臨床試験が行いやすいのです



一方、日本では、
誰でも治療が受けられる体制が整っていますので、
未治療群を設定する事が非常に困難なのです


・・・・
つまり、
日本から世界に通用するような
信頼度の高い根拠・・標準治療が
産まれにくいという事なのです



日本には
多くの質の高い
良い治療がたくさんあります


が・・

信頼度の高い臨床研究が行えず
世界的には評価されない治療法が
あるのです・・

特に技術依存的な治療法
その傾向があります

肝動注化学療法
その一つです

進行期の肝細胞がんの
世界標準治療は
ネクサバールです

日本では
肝動注化学療法も
治療法の一つとされていますが・・
世界からはそれなりにしか評価されていません


その理由は
大規模な比較試験が行えてないからです

肝動注化学療法の成績を
みますと、
ネクサバールよりも良い報告ばかりなのですが・・

たとえば、久留米大学で行っている
New-FP療法では、
ネクサバールと比べ、
大幅な生存延長効果を示すことを小規模な臨床試験では示していますが・・
まだ大規模な比較試験が行えてないので、
当然は当然ですが・・
それなりの評価なのです


では、
大規模な比較試験を行うために、
医者が患者様に効果の弱いと考えられる
ネクサバールを投与するかというと・・
倫理的にも投与できませんし・・

患者様もより効果の高い治療を受けたいと思うのが
当然だと思います

また、技術の要する
肝動注化学療法は
日本の特定の施設の医療レベルでは
安全に行えますが
、、

世界の医療レベルでは
安全に行えず、
合併症の多い治療法とされています


質の高い医療、
効果の高い医療が
標準治療にはならず・・

海外で行える
容易な治療のみが
標準治療となってしまうのです


ですので、どの医者でも
安全かつ容易に行える治療
薬物治療など・・が
標準治療になりやすいのです

これは医療の底上げには
非常に大切なのですが・


より良い治療を提供するという
意味においては、
標準治療を超える
医療も必要なのだと思います


この点の打開策もありますので
書いていこうと思います

・・・・
おっと・・熱くなって
書いていたら長文になってしまいました

長文、駄文・・失礼しました

より良い治療の提供を
考えると
熱くなってしまいます

台風のパワーも
もらって(笑)
今週もガンばりますか・・!

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